【Youth for 3.11 ボランティアプログラム】アドレス登録
e-mail
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お名前
氏名
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弊法人では「事前資料」を参加者のみなさまにお送りしております。容量の都合上.ne.jpといった携帯電話のメールアドレスでは送信することができません。大変お手数ですが、YahooやGmailでのアドレス登録を推奨いたします。お送りできない場合、お電話することもございますのでご了承ください。
フリガナ(カタカナ)
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性別
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男性
女性
学校名/学部/学科
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現在の学年
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高校生
高専生
1年生
2年生
3年生
4年生
修士1年
修士2年
博士課程
携帯電話番号
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(半角&ハイフン有 例:080-○○○○-△△△△)
参加希望プログラム
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【架け橋1期】
【架け橋2期】
【架け橋3期】
【架け橋4期】
【架け橋5期】
【架け橋6期】
【架け橋7期】
【架け橋8期】
【架け橋9期】
【架け橋10期】
【架け橋11期】
【架け橋12期】
【学習支援En1/6〜】
【小野田農園1/14〜】
【あすなろ2/17〜】
【イマ.ココプロジェクト】
プログラム間違い、期の間違いにはご注意ください。
生年月日(例:1997/03/16)
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緊急連絡先【氏名】
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住所
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アレルギー
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(※ある場合は記入。ない場合は無しと記入)
緊急連絡先【電話】
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ボランティア経験の有無
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あり
なし
ボランティア保険加入の有無
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有
無
Youth for 3.11ボランティアプログラム参加のきっかけ
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