【Youth for 3.11 ボランティアプログラム】アドレス登録



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弊法人では「事前資料」を参加者のみなさまにお送りしております。容量の都合上.ne.jpといった携帯電話のメールアドレスでは送信することができません。大変お手数ですが、YahooやGmailでのアドレス登録を推奨いたします。お送りできない場合、お電話することもございますのでご了承ください。
フリガナ(カタカナ)*
性別* 男性 女性
学校名/学部/学科*
現在の学年*
携帯電話番号*
(半角&ハイフン有 例:080-○○○○-△△△△)
参加希望プログラム*
プログラム間違い、期の間違いにはご注意ください。
緊急連絡先【氏名】*
生年月日(例:1997/03/16)*
住所*
緊急連絡先【電話】*
アレルギー*
(※ある場合は記入。ない場合は無しと記入)
ボランティア経験の有無* あり なし
ボランティア保険加入の有無*
何かご不明点・ご質問・ご要望などございましたら、こちらまでご連絡ください。
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